Pasientoppfølging og resultatmåling

Hovedansvarlige: Monika Kvalavåg og Arvid Skutle

Bakgrunn

Stiftelsen Bergensklinikkene har tidligere gjennomført «Resultatoppfølging av utskrevne pasienter» som ledd i vår kvalitetssikring av behandling.

Utgangspunktet har vært: Hvordan klarer pasientene seg i tiden etter utskrivning, og hvordan forløper overgangen fra et beskyttet institusjonsliv til den vanlige og ofte utfordrende hverdagen? Tilbakemeldinger fra pasienter har vært både positive og negative. Poenget med oppfølging er å få tilbakemeldinger slik at vi hele tiden kan forbedre våre behandlings- og oppfølgingstilbud, i samarbeid med eksterne etater, pasientens familie og nettverk, og ikke minst pasienten selv.

Vårt nye prosjekt er en del av den allerede eksisterende kvalitetsforbedringen, men med noen utvidelser som oppfølging av pasienter 2-4 dager etter utskrivelse fra klinikk, samt oppfølging 1, 3 og 12 måneder etter avsluttet behandling.

Vårt prosjekt tar utgangspunkt i pasientsikkerhetskampanjen 24/7 om forbedringer i pasienttilbudet og «Tidlig oppdagelse av forverret tilstand». Kampanjen er en del av pasientsikkerhetsarbeidet innen somatisk helsevesen, som vi nå gjerne vil prøve ut innen TSB.  Det kan det være muligheter for overføringsverdier fra somatikk til rusfeltet. Snarlig oppfølging av pasienter er kvalitetsforbedring som kan forebygge tilbakefall til rusmidler, overdose, og redusere re-innleggelser i døgnbehandling. Pasientoppfølging er også beskrevet i opptrappingsplanen for rusfeltet 2016-2020 hvor det etterlyses mer satsing på oppfølging av pasienter etter utskrivelse fra institusjon.

I tillegg til at vårt prosjekt kan bli en «ekstra krykke» for pasienter i en overgangsfase, kan prosjektet også gi oss verdifull kunnskap om hvordan det går med våre pasienter over tid. Vi kan på et sikrere kunnskapsgrunnlag og med større troverdighet si noe om resultater av behandling. Forskning har vist at det er mange faktorer som er avgjørende for behandlingsutfall, herunder selve behandlingen og kvaliteten i behandling, relasjonen mellom pasient og behandler, men også kvaliteten i den sosialfaglige hjelpen, herunder boligsituasjonen, arbeid/utdanning og familie/nettverk.  Prosjektet har et holistisk perspektiv, med pasienten og brukerens behov i sentrum, og med fokus på medisinske, psykologiske og sosiale forutsetninger for et fremtidig nyktert liv.

Hvem er målgruppen?

I utgangspunktet starter vi med pasienter som utskrives fra døgnavdelinger, men etter hvert vil vi også inkludere behandlingsavslutninger ved våre polikliniske enheter. Vi har årlig ca 1000 nye behandlingstilfeller og tilsvarende mange behandlingsavslutninger. En del av våre pasienter utskrives til poliklinisk oppfølging og behandling, andre til vår dagavdeling, noen overføres mellom døgnavdelinger, og noen skrives ut uten videre kontakt, dels ut fra pasienters ønske, dels på grunn av drop-out. I utgangspunktet skal pasienter ved flere avdelinger etter hvert inkluderes i prosjektet.

Hvordan gjør vi det?

Organisering. Prosjektet er forankret i ledelsen ved Stiftelsen Bergensklinikkene, og anses som en viktig del av kvalitetssikringen. Det vil bli gitt informasjon til ansatte og pasienter om forbedringsarbeidet i forkant av oppstart og underveis i prosessen. Det kan være hensiktsmessig å ha en arbeidsgruppe for å drøfte ulike problemstillinger og faglige utfordringer. Gruppen bør ha med representant fra en brukerorganisasjon som en av deltagerne. Med en arbeidsgruppe kan en styrke lærings og utvikling i flere deler av organisasjonen samt være en form for læringsnettverk.

Oppfølgingen vil skje etter samtykke fra pasientene. Vi vil først prøve modellen ut som en pilot, for etter hvert å utvide antall involverte behandlingsenheter.  I en startfase baserer vi arbeidet på interne ressurser, men vi søker også om eksterne midler for gjennomføring. På sikt bør pasientoppfølging og resultatmåling i størst mulig grad bli en integrert del av virksomheten. Når pasientoppfølging blir en del av den totale behandlingen, og vi får dette inn som et kontinuerlig element, øker sjansene for at resultatene kan bli praktisk nyttige over tid. Hvor er våre største utfordringer, hvordan kan vi forbedre oss i fremtiden?

Informasjon og håndtering av data. Før utskrivning går behandler gjennom en sjekkliste sammen med pasienten, for å vurdere de faglige kriteriene for behandlingsavslutning og videre oppfølging. Temaer som tas opp med pasientene i oppfølgingsrundene er hvordan det går med dem etter utskrivning, hvilke kontakt de har med hjelpeapparatet og familie og nettverk, hva de savner av bistand, hvor fornøyde de var med behandlingen, eventuell rusmiddelbruk, samt deres helsetilstand og livskvalitet. Ved behov kan man sette inn hjelpetiltak, og knytte kontakter der det er nødvendig.  Det viktigste er å ta et «temperaturmål» underveis, både i overgangen og når de er mer overlatt til seg selv, slik at små og store kriser kan forebygges.

Innhentet informasjon fra oppfølgingsintervjuene blir lagt i pasientens journal. Hvis pasienten signerer et informert samtykke, vil informasjonen dessuten bli overført til et eget lokalt kvalitetsregister som vi har fått konsesjon til å opprette av NSD og Datatilsynet.  Det muliggjør senere forskning på grunnlag av datamaterialet, med fokus på oppfølgingsprosessen og resultater av behandlingen. I datasettet er det både kvantitative og kvalitative data.

Fremdriftsplan og ansvarlige.  Prosjektet starter opp januar 2017, og har egentlig ikke en sluttdato. Ansvarlige i startfasen er Monika Kvalavåg og Arvid Skutle, og gjennomføringen vil skje i nært samarbeid med de ulike avdelingene, teamene og fagfolkene.